1. Wat is de belangrijkste hulpvraag / klacht? *
2. Heeft u nu nog andere klachten? *
3. Heeft u al eerdere ziekten en / of klachten gehad? *
4. Bent u ooit geopereerd? *
5. Gebruikt u medicijnen / supplementen / andere middelen? *
6. Zijn er erfelijke of chronische ziekten in uw familie? *
7. Bent u ergens allergisch voor? *
8. (Aanmelding kind) Hoe is de zwangerschap en bevalling verlopen?
9. Hoe is de gezinssamenstelling van het gezin van herkomst?
10. Benoem informatie en evt. problemen in uw leefsituatie op het vlak van:
11. Heeft u wel eens last gehad van (kruis aan wat van toepassing is):
12. Vragen omtrent uw leefpatroon *
13. Zijn er zeer bepalende of heftige situaties geweest die uw leven erg beïnvloed hebben? Benoem deze vanaf uw geboorte tot aan het heden.
14. Zijn er nog dingen die van belang kunnen zijn, die niet in de vragen voorkomen?
